Привычный вывих плеча

Вывих плеча или дислокация встречается часто и в повседневной бытовой жизни и в спорте. Это обусловлено анатомическими особенностями плечевого сустава: большой размер головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки.

Эта разница компенсируется за счет массивной суставной губы. Такое строение плечевого сустава обеспечивает большой объем движений в разных плоскостях и делает этот сустав очень подвижным.

Большая подвижность и особенности анатомического строения становятся причинами частых вывихов в этом суставе.

Основная причина вывиха головки плечевой кости – это прямая или непрямая травма. Также могут быть атравматические причины вывиха. В большинстве случаев, головка плечевой кости «выпадает» вперед — передний вывих. Гораздо реже встречаются задние и нижние вывихи.

Во всех случаях вывиха возникают серьезные повреждения суставной губы и капсулы. При переднем вывихе повреждается передненижняя часть суставной губы, который известен как повреждение Банкарта.

В некоторых случаях суставная губа повреждается вместе с прилегающей костью. Также повторяющийся вывихи могут привести к разрушению прилегающей кости (костное повреждение Банкарта). При высокоэнергетических травмах иногда наблюдается повреждение окружающих сустав сухожилий, кровеносных сосудов и нервов.

Привычный вывих плеча — это патологическое состояние, возникающее после травматических вывихов плеча, при котором плечевой сустав нестабилен и повторные вывихи возникают даже после небольшого физического усилия.

Первичный травматический вывих плеча без соответствующего лечения и реабилитации после вправления может привести к развитию привычного вывиха.

По различным статическим данным до 20% случаев последствием дислокации головки плечевой кости становится привычный вывих плеча.

Причины

• Травма: падение на вытянутую руку, прямой или посредственный удар в область плечевого сустава, во время занятий спортом вращательное движение руки с приложением силы и др.
• Повреждение суставной губы и связок суставной капсулы.
• Костное повреждение – перелом края суставной впадины при первичном вывихе или образование костного дефекта в результате многочисленных вывихов.
• Дефекты головки плечевой кости, образовавшихся после импрессионных переломов.

Предрасполагающие факторы:

• Отсутствие иммобилизации или кратковременная иммобилизация;
• Ранние физические нагрузки;
• Занятие спортом или особенности работы, сопряженные большими физическими нагрузками;
• Отсутствие реабилитации после первичного вывиха.

Даже после адекватного лечения и реабилитации первичный вывих может стать причиной появления привычного вывиха в будущем.

Симптомы вывиха плеча

а. внешний вид пациента с вывихом плеча; б. на рентгенограмме: вывих головки плечевой кости.

• Появляется резкая боль в области плечевого сустава;
• Вынужденное положение руки (пациент обычно держит вывихнутую руку здоровой, прижимая ее к телу);
• Деформация в области плечевого сустава: контуры сустава меняются, появляется «западение» мягких тканей под акромином, где в норме находится головка плечевой кости;
• Активные движения в плечевом суставе отсутствуют;
• Пассивные движения резко ограничены, болезненные. При попытке пассивных движений появляется пружинящее сопротивление;
• Может наблюдаться онемение в пальцах кисти при повреждении или сдавлении нерва.

При многократных вывихах интенсивность болевого симптома значительно снижается. В большинстве случаев при многократных вывихах пациенты сами вправляют вывих.

Причиной обращения за медицинской помощью является неудача при попытке вправления вывиха или желание решить эту проблему радикально хирургическими методами.

Диагностика

• Рентгенография. Выполняют в двух проекциях (переднезадней и лопаточной), исключают переломы, подтверждают дислокацию головки.
  При контрольной рентгенографии, после устранения вывиха, можно оценить вторичные изменения суставной впадины лопатки, такие как костные повреждения Bankard или повреждение Hill-Sachs головки плечевой кости.
• УЗИ. При помощи этого исследования можно точно диагностировать дефект Hill-Sachs, повреждение вращательной манжетки, которые иногда способствуют вывихам.
• МРТ, КТ. Эти исследования помогают оценить состояние передней капсулы, суставной губы, костных образований плечевого сустава, исключить сопутствующие повреждения сухожилий.

Лечение

При наличии вывиха надо немедленно вправить вывих под местной внутрисуставной, проводниковой либо общей анестезией.

Устранением вывиха занимается квалифицированный врач-травматолог.

Консервативное лечение

После устранения вывиха проводят оценку сосудистого и неврологического статуса и выполняют рентгенографию в двух проекциях.

При первичном вывихе плечевой сустав иммобилизуют на 3 недели. Назначают противовоспалительные, обезболивающие препараты. Проводят физиотерапевтическое лечение, реабилитационную терапию для восстановления движения в суставе, увеличения мышечной силы приводящих мышц и ротаторов.

У молодых пациентов с посттравматической нестабильностью в плечевом суставе имеются склонность к рецидиву вывиха. Исследование показали, что суставная губа, оторванная во время вывиха, самостоятельно в нормальное положение не возвращается.

Консервативное лечение привычных вывихов неэффективное. При большом количестве вывихов и неэффективности консервативной терапии, единственным надежным методом лечения является хирургическое.

Хирургическое лечение

Рецидивирующая передняя нестабильность.

Учитывая сложную анатомию плечевого сустава, а также многообразие повреждений и сопутствующих травм, для лечения рецидивирующего переднего вывиха плеча, разработано более 150 оперативных пособий.

В настоящее время использование паллиативных (не радикальных) методов, направленных на предотвращение повторного вывиха нецелесообразно.

В нашей клинике мы используем только методы, направленные на полное восстановление.

Основной целью этих вмешательств является восстановление нормального положения поврежденных структур. Все операции условно можно разделить на две группы: мягкотканые и костные.

Перед восстановлением необходимо определить вид вмешательства – открытая или артроскопическая операция.

При артроскопическом способе операция проводится без разрезов, через 2-3 проколы кожи в области сустава.

Через прокол кожи в сустав вводится артроскоп, который позволяет осмотреть сустав, выявить повреждение и установить причину нестабильности.

Через другие проколы в области сустава вводятся специальные инструменты. Фиксацию оторванной суставной губы осуществляют при помощи специальных фиксаторов – якорей.

Нет хороших и плохих операций. У каждой методики есть свои преимущества и недостатки. Есть показания и противопоказания для выполнения артроскопической или открытой операции.

Метод и способ операции выбирается ортопедом индивидуально для каждого пациента. При возможности выполнения и открытой и артроскопической операции, предпочтение мы даем артроскопической методике.

Тактика лечения и метод хирургического вмешательства выбирается после консультации ортопеда и обследования пациента.